Morbus Crohn

Prä-op. Diagnostik:

Grundlabor + CRP + CEA + CA 19-9 + U-Status

Crohn Staging: Gastro + Colo inkl. term. Ileum mit PE, Enteroklysma nach Sellink, ggf. MRT-Sellink

Weitere Bildgebung: Sono, CT-Abdomen

Fisteln: Prokto-Rektoskopie, ggf. Manometrie, rektale Endosono, Fistel-MRT,

EKG, Rö-Thorax ( >60 J., pulm. Co-Morbidität)

Konsilien:

ggf. Gyn-Konsil bei V.a. Enterovaginale Fistel

ggf. Uro-Konsil bei V.a. Enterovesikale Fistel (Zystoskopie)

Prä-op. Vorbereitung:

Rasur auf Station am Op-Tag (Symphyse bis Xiphoid)

Nabelpflege (Betaisodona-VW am Vorabend)

AP anzeichnen

Darmvorbereitung:

Orthograde Darmspülung (bei Eingriffen distal der linken Flexur und fehlender subtotaler Stenosierung)

Antibiotika:             

siehe unten

Medikamente:

Antikoagluantien-Therapie umstellen/ Thrombocyten-Aggregationshemmer 7-10 d pausieren,

Hausmedikation, ab 1.Tag präop prophylaktische Heparingabe

Indikation:

siehe Anhang

 

Aufklärung:
Übliche OP-Risiken, außerdem:

  • Anastomoseninsuffizienz
  • Anastomosenstenose
  • (Entero-kutane-) Fistelbildung, Fistelrezidiv
  • Kurzdarmsyndrom
  • Abszessbildung/ erneute Operation
  • Verletzung von Bauchorganen
  • (Temporäre) AP-Anlage
  • Stoma-Komplikationen (Abszess, Stoma-Ausriß)
  • verlängerte Wundheilung bei Immunsuppression

 

Operation:

Lagerung

Rückenlagerung

OP-Techniken

 

Stenosen:

Duodenum: Umgehungs-Op mit Gastrojejunostomie, Duodenojejunostomie, ggf. + Vagotomie, Strikturoplastik

Dünndarm:  Strikuroplastik, Resektion des befallenem Darmabschnittes, Ileozökal-Resektion

Kolon: Segmentresektion mit kolo-kolischer Anastomose, Ileo-Sigmoid oder Ileo-Rektostomie ggf. mit Stoma-Anlage

Rektum: Ileorektostomie, Hartmann-OP, Proktokolektomie bei Pancolitis Crohn

Fisteln:

 

Fistelexzision, Lavage, evt. Protektives Stoma

Siehe Prinzipien der Crohn-Chirurgie

OP-Prinzipien

Individuelles Vorgehen

Sparsame Resektion im makroskopisch Gesundem, maximal organerhaltend, minimal traumatisierend

Darmnahe Skelettierung

End-zu-End-Anastomosen

Gute Anastomosendurchblutung, spannungsfreie Nahttechnik

Minimierung der Anastomosenanzahl

Keine regionäre Lymphadenektomie

Möglichst keine Drainagen (Vermeidung von Fistelbildung)

Zugänge

Mediane Laparotomie

Fadenmaterial

Darmnaht: Dünndarm: 5-0, Dickdarm: 4-0 fortlaufend allschichtig, ggf. Einzelknopfnaht

Bauchwand: Schlingenfaden fortlaufend

Subcutan: fortlaufend 3-0, Haut: Klammernaht oder intracutan 4-0

Perioperative Antibiose/ medikamentöse Therapie

Spizef 2 g und Clont 0,5 single-shot, Wiederholung alle 2,5h bei sept. Krankheitsbild AB-Gabe verlängern

Bei Fisteln zusätzlich  periop AB-Prophylaxe

Bei kortisonpflichtigem Pat. periop 3 Tage 100mg Hydrokortison, postop langsam reduzieren

Prästationär genaue Anamnese der immunsup. Therapie

 

Besonderheiten: -

  • genaue Dokumentation der Länge der entfernten Darmabschnitte um bei Folge-OPs Kurzdarmsyndrom zu vermeiden
  • !VitB12-Mangel und makrozytäre Anämie nach Ileozökalresektion, ggf. Schilling-Test

 

Postoperative Maßnahmen:

Tag

Flüssigkeit

Per os

Mobilisation

Drainagen

Verschiedenes

OP-Tag

1500 ml Sterofundin

1500 ml Normofundin

Nüchtern

Frei

ATS, low-dose Fraxiparin/Heparin

MS

Analgesie

PDK (Anästhesie)

4x1g Novalgin i.v.

ggf. zusätlich

3,75 mg Dipidolor i.v.

1.-2.Tag

1000 ml Sterofundin

1000 ml Normofundin

Tee frei

s.o.

 

Analgesie wie oben

 

3.-5.Tag

Ernährungsschema

Kostaufbau

s.o.

 

PDK ex, Schmerzmedikation oralisieren

5.-8- Tag

keine

Vollkost

s.o.

keine

 

9. – 10. Tag

keine

Vollkost

s.o.

Nahtmaterial ex 10. d

 

 

Literatur

  1. Farthmann, E.H., et al., 1998, Chirurgische Behandlungsstrategien bei chronischen Entzündungen des unteren Verdauungstraktes, Internist, S.: 10411047
  2. Hoffmann, J.C. et al., 2004, Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Thieme, S.: 102-109, 226-252
  3. Reuter, K.H., 2000, Chirurgie, Thieme, S.:138-144
  4. Schürmann, G., et al., 2002, Morbus Crohn-Chirurgie, Der Chirurg, S.: 1138-1150

 

 

 

Anhang:

 

OP-Indikation

Allgemein:

  • Individuelle Entscheidung nach Crohn-Staging, interdisziplinär
  • Indikation zum operativen Vorgehen beim MC beschränkt sich auf die Crohn-Komplikation

Indikationenen

 

 

 

 

 

  • Fisteln, Stenosen (s.u.)
  • Abszess, Perforation, Peritonitis, Ileus
  • transfusionspflichtige Blutung
  • Toxisches Megakolon
  • Versagen konservativer Therapie
  • V.a. Malignität

Stenosen

 

Strikturoplastik: bei kurzstreckiger Stenosen

Resektion:

  • Langstreckige Stenosen
  • multiple hintereinander geschaltete kurzstreckige Stenosen
  • Befall des terminalen Ileums und des ileozökalen Überganges
  • Fisteln und Wandphlegmone im Stenose Bereich
  • V.a. Malignität

            akute -entzündliche Stenosen im akutem Krankheitsschub primär konservativ/medikamentöse Therapie

Fisteln:

 

 

 

 

 

 

  • relative OP-Indikation:    - Ileokolische Fistel

                                              -  Interenterische Fistel

                                              -  Enterokutane Fistel

                                              -  Gastroduodenale Fistel

           absolute OP-Indikation: -  Enterovesikale Fistel

                                              -  Enterovaginale Fistel

                                              -  Funktionelles Kurzdarmsyndrom

Ziel:

Minimierung der Notfall-OPs durch Optimierung der Qualität internistischer-chirurgischer Kooperation mit Optimierung des Timings für erforderliche chirurgische Eingriffe

 


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