Colitis Ulcerosa [CU]

Prä-op. Diagnostik:

Obligat

Fakultativ

 

  • Grundlabor + CRP + (AP und GGT !!) & CEA, Ca19-9 +U-Status
  • Komplette Ileokoloskopie mit Stufen-Biopsien unabhängig vom
  • Befallsmuster (ggf. Sicherung der Diagnose durch
  • Referenzpathologen)
  • MR-Enteroklysma/ konventionelles Enteroklysma (DD M.Crohn)
  • Abdominelle Sonografie
  • Rektoskopie
  • Sphinkter-Manometrie
  • EKG, Rö-Thorax ( >60 J., pulm. Co-Morbidität)
  • Bei V.a. PSC, ERC
  • Ösophagogastroduodenoskopie mit Biopsien sollte bei differentialdiagnostischem Verdacht auf einen M. Crohn oder entsprechender klinischer Symptomatik durchgeführt werden
  • Kolon-Doppelkontrastuntersuchung
  • CT Abdomen (Tripel KM), MRT
  • Mikrobiologische Stuhluntersuchungen

 

 

Prä-op. Vorbereitung:

Rasur auf Station am Op-Tag (Symphyse bis Xiphoid)

Nabelpflege (Betaisodona-VW am Vorabend)

AP anzeichnen

Darmvorbereitung:

Orthograde Darmspülung (bei Eingriffen distal der linken Flexur und fehlender subtotaler Stenosierung)

 

Medikamente:

Antikoagluantien-Therapie umstellen/ Thrombocyten-Aggregationshemmer 7-10 d pausieren,

Hausmedikation, ab 1.Tag präop prophylaktische Heparingabe

 

Indikation:

 

Notfall

Elektiv

 

 

 

 

 

  • Fulminante, therapierefraktäre Colitis
  • Toxisches Megacolon
  • Perforation
  • Gastrointestinale Blutung
  • Ileus
  • Therapierefraktäre chronische Colitis
  • Dysplasie/Carcinom
  • Wachstumsretardierung, Mangelernährung
  • Extraintestinale Manifestationen

 

Aufklärung:

  • Übliche OP-Risiken, außerdem:
  • Anastomoseninsuffizienz
  • Abszessbildung/ erneute Operation
  • Anastomosenstenose
  • Stuhlinkontinenz
  • Pouchitis (siehe unten)
  • Erneuter Entzündungsschub
  • Verletzung von Bauchorganen
  • (Temporäre) AP-Anlage
  • Kurzdarmsyndrom
  • Stoma-Komplikationen (Abszess, Stoma-Ausriß)
  • Verlängerte Wundheilung bei Immunsuppression
  • Erekt. Dysfunktion
  • Ureterverletzung
  • Blasenentleerungsstörung

 

Operation:

Lagerung

Rektumlagerung

OP-Verfahren

 

Einzeitiges Vorgehen

 

 

 

 

Zweizeitiges Vorgehen

Restaurative Proktokolektomie mit ileo-pouch-analer Anastomose (IPAA), Anlage eines passageren, protektiven doppelläufigen Ileostomas (Loop-Ileostoma) (1 oder 2-zeitiges Vorgehen).

Bei Notfall-Indikation/ hochgradiger Immunsuppression: Dreizeitiges Vorgehen mit

1.) Subtotaler Colektomie, Rektumblindverschluss und terminales Ileostoma

2.) Proktomukosektomie, Ileoanale-Pouch-Anlage und Loop Ileostoma

3.) Ileostoma-Rückverlagerung

 

Möglichkeiten der Ileo-pouch-anale Anastomose (IPAA): Proktomukosektomie mit Handnaht oder Stapler-Anastomose ohne Mukosektomie.

Kontraindikationen für restaurative Proktokolektomie mit IPAA

 

  • Stuhlinkontinenz
  • Beteiligung des Analkanals, Gefährdung der Ileo-Pouch-analen Anastomose
  • Technische Unmöglichkeit der Pouchanlage
  • Komplikationen nach Pouchanlage

 

primär term. Ileostoma, Konditionierung des Colon, (Sphinktertraining? Bio-Feedback) Patientenwunsch Rektumkarzinom des Stadiums cT4.

Mögliche Komplikation:

Dreizeitiges Vorgehen

Pouchitis (12-45%)

Therapie der akuten Pouchitis bzw. eines akuten Schubes einer rezidivierenden Pouchitis:

  • Primär Antibiotika (in erster Linie Metronidazol oder Ciprofloxacin)
  • Bei Versagen der Primärtherapie ist ein Antibiotikawechsel vorzunehmen.
  • Wirksam sind auch Budesonidklysmen
  • Eine antiinflammatorische Therapie mit 5-Aminosalizylsäure-Klysmen kann versucht werden

Indikationen zum Deviationsstoma bzw. zur Pouchexstirpation sind:

  • Nicht beherrschbare Komplikationen (Pouch-Fistel, Beckensepsis)
  • Nicht beherrschbare Entzündung
  • Patientenwunsch

Zugänge

Mediane Laparotomie

 

Fadenmaterial

Darmnaht:     Dünndarm: 5-0, Dickdarm: 4-0 fortlaufend zweireihig extramukös, ggf. Einzelknopfnaht

Bauchwand: Schlingenfaden fortlaufend, ggf Sektionsnähte mit 2-0 / Bändchen

Subcutan:     fortlaufend 3-0, Haut: Klammernaht oder intracutan 4-0

 

Perioperative Antibiose/ medikamentöse Therapie

Ciprobay 200mg und Clont 0,5 single-shot, bei sept. Krankheitsbild AB-Gabe verlängern

Bei kortisonpflichtigem Pat. periop 3 Tage 100mg Hydrokortison, postop langsam reduzieren

 

 

Postoperative Maßnahmen:

Tag

Flüssigkeit

Per os

Mobilisation

Drainagen

Verschiedenes

OP-Tag

3000 ml Sterofundin

Nüchtern

Frei

ATS, low-dose Fraxiparin/Heparin

Ggf. MS

Analgesie

PDK (Anästhesie)

4x1g Novalgin i.v.

ggf. zusätlich

3,75 mg Dipidolor i.v.

1.-2.Tag

2000 ml Sterofundin

Tee frei bzw. Kostaufbau bei förderndem Ileostoma

s.o.

Easy Flow ex

Pouch-DK ex

Analgesie wie oben

 

3.-5.Tag

Ernährungsschema

Kostaufbau

s.o.

 

PDK ex, Schmerzmedikation oralisieren

5.-8- Tag

keine

Vollkost

s.o.

keine

 

9. – 10. Tag

keine

Vollkost

s.o.

Nahtmaterial ex 10. d

 

 

Literaturverzeichnis

  1. Fazio, V. W., P. P. Tekkis, F. Remzi, I. C. Lavery, E. Manilich, J. Connor, M. Preen, and C. P. Delaney. 2003. Quantification of risk for pouch failure after ileal pouch anal anastomosis surgery. Ann Surg 238:605-14; discussion 614-7.
  2. Garbus, J. E., F. Potenti, and S. D. Wexner. 2003. Current controversies in pouch surgery. South Med J 96:32-6.
  3. Larson, D. W., and J. H. Pemberton. 2004. Current concepts and controversies in surgery for IBD. Gastroenterology 126:1611-9.
  4. Reilly, W. T., J. H. Pemberton, B. G. Wolff, S. Nivatvongs, R. M. Devine, W. J. Litchy, and P. B. McIntyre. 1997. Randomized prospective trial comparing ileal pouch-anal anastomosis performed by excising the anal mucosa to ileal pouch-anal anastomosis performed by preserving the anal mucosa. Ann Surg 225:666-76; discussion 676-7.


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